Las cláusulas Claim Made en el seguro

Las cláusulas claim made constituyen la respuesta de las aseguradoras frente a los que se conocen como daños diferidos, es decir, daños que aparecen mucho después de que se produzca el hecho de que los generó.

Por ejemplo, los efectos de un vertido contaminante del aire o del agua que se manifiestan en forma de enfermedades de los habitantes de la zona 20 años después o un tratamiento médico -una prótesis- que se muestra dañina para el individuo muchos años después de haberse implantado.

Estos “siniestros tardíos” constituyen una auténtica «catástrofe” para las aseguradoras de la responsabilidad civil (en el caso, de la empresa contaminante o de los médicos) porque sobre tales daños no es posible un cálculo que permita el control financiero de los mismos

En otras palabras, en una póliza de responsabilidad civil, un error ocurrido durante la vigencia de la póliza seguirá cubierto aunque se manifiesten y se comuniquen sus efectos lesivos a la compañía de seguros con posterioridad a la vigencia de la póliza pero dentro del plazo pactado en la cláusula “claims made” (que no puede ser inferior a un año). Sin embargo, bajo una cláusula “claims ocurrence” solo estarán cubiertos los daños como consecuencia de un error o negligencia cuando estos se hayan reclamado durante la vigencia de la póliza, pero en tal caso el error puede haber tenido lugar con anterioridad (de al menos un año) a la entrada en vigor de la póliza.

El momento de reclamación del perjudicado es determinante para el ámbito de cobertura temporal de la póliza. Es decir, este tipo de cláusulas limitan de forma temporal el riesgo cubierto en la póliza, el cual opera como garantía de las compañías aseguradoras respecto de los daños que pueden nacer de forma posterior al siniestro, o, incluso, de forma anterior a la vigencia del contrato.

Este tipo de cláusulas sólo serán válidas y admitidas cuando se establezcan en la póliza en beneficio del asegurado y no perjudiquen los derechos del mismo. En caso contrario, serán consideradas lesivas y, por tanto, nulas y, quedando sujetas a los requisitos establecidos en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro para su validez, pues han de ser destacadas de una forma especial, debiéndose aceptar por escrito por el asegurador.

Las cláusulas claim made pueden ser e cobertura posterior, cuando se trata de reclamaciones realizadas por la parte perjudicada del siniestro tras el vencimiento del contrato de seguro por hechos que se produjeron durante la vigencia o cobertura de la póliza. O de cobertura retroactiva consistente en reclamaciones que se realizan por hechos que ocurren durante la vigencia de la póliza, aunque ampliada a un momento anterior a que entrara en vigor dicha póliza de responsabilidad civil.

Lo relevante en estos casos es la fecha de producción del siniestro, así como la fecha de reclamación del perjudicado al asegurado, pero no la comunicación que se realiza del asegurado a la compañía aseguradora, pues es irrelevante en cuanto a efectos de cobertura de la póliza contratada.

El problema radica en que los seguros de responsabilidad civil, la causa –daño infligido a un tercero– y el efecto –efectiva declaración de responsabilidad–, carecen de simultaneidad en el tiempo14. En cambio, en los seguros de daños, la causa –robo, incendio, rotura de cristales, cañerías– y el efecto –daño– coinciden normalmente en el tiempo.

De este modo, la acción del asegurado causante del daño a un tercero, debe producirse como hecho decisivo dentro de la vigencia de la póliza para que el asegurador indemnice a la víctima. Es el momento en el que el asegurado actúa, omite una ley, fabrica un producto o una casa, vacuna, etc., –qué decir de las reclamaciones por asbestosis o talidomida, el dispositivo anticonceptivo dalkon shielden los años setenta, etc., que provocaron que las aseguradoras asumieran muchos años después millonarias indemnizaciones en el mercado norteamericano.

Es cierto que en los seguros de daños en sentido estricto no es una tarea difícil identificar el momento del siniestro: en principio será el incendio, la explosión, la rotura de la cañería, el robo, el granizo, la helada, etc., sin embargo, en los seguros de responsabilidad civil, la persona que sufre las consecuencias del hecho dañoso no es, como en aquellos supuestos el asegurado, sino la víctima que resulta atropellada o que consume el fármaco o el alimento deteriorado o manipulado o sufre las consecuencias de una operación quirúrgica negligente. El asegurado lo que está asegurando no es otra cosa que las consecuencias adversas que sobre su propio patrimonio puedan tener las actividades dañosas que lleve a cabo, él o sus dependientes, de las que en definitiva responde con la garantía genérica patrimonial.

Una operación quirúrgica negligentemente efectuada al colocar mal la válvula mitral y que, aunque aparentemente y en un primer momento, el paciente salga satisfecho y se recupere sin mayores problemas, al cabo de unos meses o unos años fallece como consecuencia de la operación. O el accidente de tráfico que salvo unas leves contusiones no se le da la menor importancia y a la larga acarrea problemas psicomotrices llevando al lesionado a una invalidez absoluta.

Pensemos también en los daños causados por una defectuosa radiación de rayos X tanto en pacientes como en el propio personal sanitario.

Y es que el seguro de responsabilidad civil, epicentro de las cláusulas claims made y que no tendría sentido en otras tipologías o ramos, no cubre el daño sufrido por los terceros, sean víctimas, sean perjudicados o sus causahabientes, sino que cubre el daño que sufre el patrimonio del asegurado per se, cuando ese tercero acciona frente al mismo exigiendo una responsabilidad civil por un daño que ha sufrido.

Sin duda, el daño que sufre el asegurado en los seguros de responsabilidad civil no se manifiesta ni súbita ni inmediatamente, antes bien, exige una manifestación, una demanda, una interpelación inequívoca de un tercero que busca un resarcimiento frente al patrimonio de quien presumiblemente ha causado un daño.